En tant que bon bricoleur, il arrive de se faire mal en bidouillant. Il y a quelques mois, je me suis pris de la chaux vive dans l’œil. Après quelques heures, vu que ca continuait à faire mal, et étant donné que les yeux sont l’organe (non vital) que j’aimerais le moins perdre, c’était direction les urgences ophtalmologiques.

En Suisse, les accidents sont couverts par l’assurance de l’employeur. Bien entendu, ce n’est pas automatique: il faut déclarer l’accident aux ressources humaines, recevoir un numéro de sinistre que l’on envoie ensuite au service de facturation de l’hopital qui nous a suivi.

Tout cela prend du temps. Au bout d’un certain moment, si l’hopital ne reçoit pas de numéro de sinistre, la consultation est de facto requalifiée en “maladie” et la facture vous est envoyée.

J’ai donc reçu une facture pour ma consultation en tant que maladie. Après avoir fait nécessaire, et avoir envoyé le numéro de sinistre à l’hopital, la faute est corrigée et une copie de la facture qui a été envoyée à l’assurance de l’employeur vous est adressée.

1 ≠ 0

Par curiosité, je compare les 2 factures, et je vois:

• Facture “maladie”: 209.40 CHF
• Facture “accident”: 210.40 CHF

🤔

Pour ma part, c’est typiquement le genre de situations que je trouve croustillantes.

En comparant les factures, on voit bien qu’elles contiennent les mêmes prestations, sauf que les montants de chacune des prestations ne sont pas les mêmes.

Décortiquons une facture

Canton

Comme nous allons le voir plus bas, ceci influe le prix des prestations.

NOTE: Est ce le domicile de l’assuré ou le lieu de la prestation?

Type de remboursement

TP, TG: Tiers Payant vs Tiers Garant. Indique qui est le débiteur d’une facture. En cas de maladie, sauf exception, ca sera le patient (tiers garant). Dans le cas d’un accident (ou d’une invalidité), c’est l’assurance (tiers payant) ¹.

Loi

LAA, LAMal, (mais aussi LAI, LAM): Indique quel est l’assurance “compétente” pour ce traitement. Dans l’ordre suivant:

• LMM (allemand: MVG): selon la Loi fédérale sur l’assurance militaire, pendant un:
  • service militaire
  • service civil
  • entre autres, un “aux exercices de tir hors du service”
• LAA (ou en allemand UVG): selon la Loi fédérale sur l’assurance-accidents, en cas d’accident
• LAI (allemand: IVG): selon la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité, en cas d’invalidité
• LAMal (en allemand KVG): selon la Loi fédérale sur l’assurance-maladie, en cas de maladie

Motif du traitement

A mon avis, cette liste n’est pas spécifiquement décrite dans la loi, mais on peut imaginer:

• Maladie
• Accident
• Maternité

PM, PT, VP, et cie

C’est la que l’on trouve les différences entre les deux factures. Tous ces acronymes viennent de la structure TARMED²: “Tarif Médical”.

Pour faire simple³, il fallait trouver un moyen pour rémunérer les prestations médicales. Chaque prestation se compte en “points”, qui sont eux décomposés en:

• pts de PM (Prestation médicale), qui rémunère le médecin/infirmier/radiologue/…
• pts de PT (Prestation technique), qui rémunère l’infrastructure (matériel, aide, secrétaire, ..)

Toutes ces prestations sont cataloguées dans le TARMED.

Par exemple, si une consultation se compose d’une “Réfraction subjective bilatérale par le spécialiste”, on y découvre que:

• le point PM est à 24.99pt
• le point PT est à 28.41pt

soit un total de 53.4 points tarifaires.

Et c’est la que ca devient intéressant: la valeur du point tarifaire dépend de l’assurance sociale en question.

L’assurance accidents, militaire, ou invalidité a fixé le point tarifaire à (environ) 1 CHF/pt.

Ainsi, remboursé (ou facturé ?) à l’assurance-accidents (car qualifié comme accident), cette prestation coutera: $53.4 \text{pt} \times 1\frac{\text{CHF}}{\text{pt}} = 53.4 \text{CHF}$

Par contre, si remboursé par l’assurance maladie, alors le point tarifaire est fixé a:

• 0.96 CHF/pt dans le canton de Genève
• 0.82 CHF/pt à Lucerne

Et dans ce cas, la prestation, remboursée par l’assurance-maladie, couterait $53.4 \text{pt} \times 0.96\frac{\text{CHF}}{\text{pt}} = 51.26 \text{CHF}$

Pour plus d’explications sur cette différence LAA/LAI/LAM vs LAMal, vous pouvez lire cette interpellation au Conseil Fédéral de 2012.

En parallèle, il est curieux de constater que ce point tarifaire n’a pas augmenté en 11 ans dans le canton de Genève, et a même diminué le canton de Vaud de 0.96 en 2013 à 0.94 en 2024.